秦工醫(yī)黨〔2017〕40號

秦皇島市工人醫(yī)院

關(guān)于進一步加強醫(yī)患溝通的管理辦法

為進一步強化“以病人為中心”的服務(wù)理念，不斷提高我院服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，增進醫(yī)患溝通，提高患者對疾病診療全過程及其風(fēng)險性的認識，減少醫(yī)患之間由于信息不對稱而產(chǎn)生的矛盾和糾紛，增強醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識和法律意識，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，特制定本辦法。
一、執(zhí)行對象

凡在本院為患者提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，必須遵守本規(guī)定。

二、醫(yī)患溝通的時間和地點

1、 入院時溝通：病區(qū)工作人員無論是誰發(fā)現(xiàn)患者新來入住，均應(yīng)主動、熱情上前招呼，并聯(lián)系值班護士予以接待。值班護士接待新入患者后，在安排病床以后及時向患者告知住院須知、注意事項、生活指南等內(nèi)容，并幫助患者熟悉就餐、用水、入廁等事宜。確定經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護士后應(yīng)當(dāng)告知患方經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護士姓名、稱呼，并在床頭卡上予以注明。 急診入院患者應(yīng)在護士辦理住院的同時即應(yīng)開始進行診療搶救等活動，并及時告知相關(guān)內(nèi)容（診斷、危險、風(fēng)險、最佳診療措施）以及書寫危重告知書。危重告知書應(yīng)由其近親屬或委托代理人簽字并同意擬定的診療方案。溝通地點設(shè)在醫(yī)生辦公室 。
2、首次床旁溝通：一般疾病患者，要求主管醫(yī)師入院查房結(jié)束時，及時將病情、初步診斷、治療方案，以及進一步診治檢查方案等與患者及其家屬進行溝通交流，并詳細書寫《首次床旁醫(yī)患溝通記錄單》，病歷中留存。護士在病人入院12小時內(nèi)要介紹醫(yī)院及科室概況、住院須知、衛(wèi)生宣教，并安慰病人充分休息，將溝通內(nèi)容記在護理記錄上。 溝通地點設(shè)在患者床旁或醫(yī)生辦公室。
3、住院期間溝通（手術(shù)科室可用術(shù)前談話記錄代替）：病人住院期間，要求主管醫(yī)生和分管護士必須對病人所患疾病、診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、麻醉前、輸血前費用等內(nèi)容進行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在《住院期間醫(yī)患溝通記錄單》、護理記錄中。下列情況下，醫(yī)務(wù)人員必須與患者或其委托人作進一步溝通：（1）患者病情惡化，尤其是危、急、重癥患者病情惡化時；（2）變更治療方案時；（3）貴重藥品使用前；（4）發(fā)生欠費且影響治療時；（5）高風(fēng)險診療活動前（如手術(shù)、化療、放療；使用植入醫(yī)用器材；有創(chuàng)檢查；試驗性檢查和治療）；（6）會造成較大經(jīng)濟負擔(dān)的檢查和治療前；（7）術(shù)前和術(shù)中改變術(shù)式時；（8）麻醉前（應(yīng)由麻醉師完成）；（9）輸血前；（10）對醫(yī)保患者采用醫(yī)保規(guī)定以外的診療前；（11）使用的一次性材料>200元時；（12）嚴(yán)重的藥物毒副反應(yīng)時。并要求隨時將溝通內(nèi)容記錄在病程記錄中�；颊呋蛭�托人簽字。溝通地點設(shè)在醫(yī)生辦公室或患者床旁。
4、術(shù)后溝通：要求術(shù)后24小時內(nèi)手術(shù)主刀醫(yī)生將手術(shù)的大體情況、術(shù)中出現(xiàn)的特殊狀況、術(shù)后治療手段、術(shù)后用藥、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及需要患者注意的事項等詳細告知患者及其家屬，并將溝通內(nèi)容登記在《術(shù)后醫(yī)患溝通記錄單》上。溝通地點設(shè)在醫(yī)生辦公室或患者床旁。
5、出院前溝通：要求在患者出院前一天除正常出院記錄外，管床醫(yī)生將患者本次住院的治療情況、恢復(fù)情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項，隨診及隨訪時間等詳細與患者溝通，并及時解答患者的疑問，溝通后及時將溝通內(nèi)容登記在《出院前醫(yī)患溝通記錄單》上。以下幾種病人在出院時必須向患方充分告知相關(guān)情況，并履行簽字手續(xù)：（1）對于臨床治療尚在進行，而因各種原因患者要求自動出院者；（2）本次住院實施了各種醫(yī)療器械植入性手術(shù)治療者；（3）患者出院后必須進行后續(xù)治療或定期監(jiān)測復(fù)查，否則可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果者；（4）出院后需嚴(yán)格按規(guī)范要求進行活動及功能鍛煉者。并 及時記錄在病歷中。溝通地點設(shè)在醫(yī)生辦公室或患者床旁。

三、醫(yī)患溝通的內(nèi)容

1. 入院72小時內(nèi)（原則上應(yīng)在入院24小時內(nèi)完成）談話內(nèi)容必須包括：

（1）病人入院前后的主要病情及重要體格檢查結(jié)果；

（2）輔助檢查結(jié)果；

（3）目前考慮的診斷；

（4）已采取的診療措施和擬采用的進一步診療措施；

（5）可能的預(yù)后?疾病進展、惡化或好轉(zhuǎn)；

（6）醫(yī)療風(fēng)險，并發(fā)癥以及藥物和內(nèi)植物的不良反應(yīng)；

（7）病人本人和家屬應(yīng)注意的事項；

（8）預(yù)見的醫(yī)療費用。

2.在診療過程中，醫(yī)護人員應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施及病人對治療的反應(yīng)情況、重要檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療費用情況等，并聽取患者或家屬的意見和建議，回答患者或家屬提出的問題，在不違背醫(yī)療原則的前提下，充分考慮患者或家屬的意見，必要時將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護理記錄單上。

3.手術(shù)前溝通，著重強調(diào)手術(shù)的必要性，手術(shù)方案的選擇，手術(shù)的風(fēng)險，特別是各種并發(fā)癥和各種意外的可能性及手術(shù)效果的不確定性。要注意溝通的實效，病人或其委托人應(yīng)該就如果手術(shù)效果不佳或出現(xiàn)各種并發(fā)癥或意外等情況，作明確的接受或不接受的表態(tài)。

4.溝通過程中應(yīng)著重強調(diào)目前醫(yī)學(xué)技術(shù)的局限性、治療效果的不確定性，治療的風(fēng)險性，有的放矢地介紹給患者或家屬，使患者和家屬充分理解各種治療所包含的客觀風(fēng)險，從而爭取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行。

5.護士在患者入院時，應(yīng)向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并安慰患者。

四、醫(yī)患溝通方法

1、預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題苗頭的病人，應(yīng)立即將其作為重點溝通對象，針對性的進行溝通，還應(yīng)在早交班的時候?qū)⒅蛋嘀邪l(fā)現(xiàn)的可能出現(xiàn)問題的患者和事件作為重點內(nèi)容進行交班，使下一班醫(yī)護人員做到心中有數(shù)，有的放矢地做好溝通與交流工作。

2、變更溝通者：如責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應(yīng)另換其他醫(yī)務(wù)人員或上級醫(yī)師、科主任與其進行溝通。

3、書面溝通：對喪失語言能力或需進行某些特殊檢查治療、重大手術(shù)的患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的，或一些特殊的患者，應(yīng)當(dāng)采取書面形式進行溝通。

4、集體溝通：當(dāng)下級醫(yī)生對某些疾病的解釋不肯定時，應(yīng)當(dāng)先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一同集體溝通。

5、協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫(yī)醫(yī)之間，醫(yī)護之間，護護之間要相互討論，統(tǒng)一認識后由上級醫(yī)師對家屬進行解釋，避免使病人和家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。

6、實物對照，講解溝通：醫(yī)護人員可以利用人體解剖圖譜或?qū)嵨飿?biāo)本對照講解溝通，增加患者或家屬的感官認識，便于患者或家屬對診療過程的理解與支持。

7、對惡性腫瘤及涉及個人隱私的疾病，在溝通時要注意保護性醫(yī)療制度與告知義務(wù)的結(jié)合與統(tǒng)一。

五、醫(yī)患溝通技巧

與患方溝通應(yīng)體現(xiàn)尊重對方、耐心傾聽對方的傾訴、同情患者的病情或遭遇、愿為患者奉獻愛心的姿態(tài)并本著誠信的原則進行。同時應(yīng)掌握以下技巧：

1、一個技巧：多聽病人或家屬說幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能做出準(zhǔn)確解釋。
2、兩個掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握醫(yī)療費用給患方造成的心理壓力。
3、三個留意：留意溝通對象的受教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會自我控制。
4、四個避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語調(diào)、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方觀點；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強求對方立即接受醫(yī)生的意見和事實。
5、溝通記錄： 醫(yī)護人員的每次溝通都應(yīng)在《醫(yī)患溝通記錄單》或病歷的病程記錄、護理記錄中有詳細記載。記錄的內(nèi)容有：時間、地點、參加的醫(yī)護人員以及患者、親屬姓名、實際內(nèi)容、溝通結(jié)果等。重要的溝通記錄應(yīng)當(dāng)由患方簽署意見和簽名。每份住院病歷必須填寫三份《醫(yī)患溝通記錄單》：首次床旁醫(yī)患溝通、住院期間醫(yī)患溝通（手術(shù)病人有術(shù)后醫(yī)患溝通）及出院前醫(yī)患溝通記錄單。

六、評價

1、“醫(yī)患溝通制”納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系，醫(yī)療檢查小組將定期每月抽查一次，查病歷了解“醫(yī)患溝通”記錄情況，還將不定期進行督查，了解醫(yī)患溝通的實施情況，聽取病人意見。并通報實施效果，并加以評價，提出改進措施或意見，向全院通報。對拒不執(zhí)行“醫(yī)患溝通制度”者每人每次200元。

2、因沒有按照要求進行醫(yī)患溝通或溝通不當(dāng)引發(fā)投訴或糾紛者，承擔(dān)全部損失。
本制度自下發(fā)之日起開始執(zhí)行。

中共秦皇島市工人醫(yī)院委員會

2017年12月13日

秦皇島市工人醫(yī)院黨委辦公室 2017年12月印發(fā)